Ką daryti, kai depresija pereina į maniją

Ką daryti, kai depresija pereina į maniją

Įvadas

 

Depresija – nuotaikos sutrikimas, kuriam būdinga liguistai prislėgta, liūdna nuotaika, sulėtėjęs mąstymas, energijos stoka, prislopę judesiai ir kalba (1 lentelė). Kliniškai tipiniai depresijos simptomai (bent 5 iš 9) turi trukti ilgiau nei 2 savaites. Būna, kad, gydant depresija sergantį pacientą, jam ima reikštis manijos simptomai (2 lentelė). Nuotaikos pakilimas gydant antidepresantais gali rodyti efektyvų gydymą, nepageidaujamą poveikį, nediagnozuotą bipolinį afektinį sutrikimą (BAS) arba depresijos perėjimą į maniją, sergant BAS.

Taigi gydytojui kyla klausimų: ar ši manija rodo, kad tai BAS? O gal maniją sukėlė skiriamas antidepresantas ar kokie nors kiti vartojami vaistai arba jų deriniai? Gal manijos simptomais reiškiasi kita liga? O gal pacientas vartoja narkotinių medžiagų? Kaip atskirti, ar tai yra manija, ar stiprus nerimas, ar akatizija, ar stimuliuojamųjų medžiagų poveikis? Taip pat reikia svarstyti, ar nutraukus skiriamus vaistus manija išnyks; ar reikia daryti papildomų tyrimų (pvz., vertinti neurologinę būseną, atlikti galvos smegenų vaizdinimo tyrimus (3 lentelė)); ar reikia skirti vaistų nuo manijos, kada, kokių ir kokiomis dozėmis?

 

1 lentelė. Depresijos simptomai

Tipiški simptomai

• Prislėgta, liūdna nuotaika didžiąją dienos dalį beveik kiekvieną dieną

• Sumažėję interesai ir pasitenkinimas

• Sumažėjusi energija ir aktyvumas, padidėjęs nuovargis

 

Kiti įprasti simptomai

• Susilpnėjusi dėmesio koncentracija

• Sumažėjęs savęs vertinimas ir pasitikėjimas savimi

• Kaltės ir nevisavertiškumo mintys

• Niūrus ir pesimistinis ateities įsivaizdavimas

• Suicidinės mintys ar veiksmai

• Sutrikęs miegas

• Sumažėjęs apetitas (dažniausiai, nors gali būti ir padidėjęs)

 

Somatiniai simptomai

• Sumažėjęs domėjimasis ir pasitenkinimas ankstesne veikla

• Emocinio reagavimo stoka į anksčiau malonias situacijas

• Depresija sunkesnė ryte

• Būdravimas ryte keletą valandų prieš įprastą kėlimosi laiką

• Objektyvūs duomenys apie psichomotorinį slopinimą arba sujaudinimą (ažitaciją)

• Skausmai (dažniausiai galvos, pilvo, krūtinės)

• Ryškus apetito sumažėjimas

• Svorio kritimas

• Sumažėjęs lytinis potraukis

 

Kliedėjimo idėjos (depresijos su psichoze atveju); dažniausiai nusidėjimo, nuskurdimo, neišvengiamos nelaimės temomis

 

Haliucinacijos (depresijos su psichoze atveju): uoslės (nemalonūs – puvimo, irstančios mėsos kvapai), klausos (šmeižiantys, kaltinantys balsai)

 

2 lentelė. Manijos simptomai

Tipiški simptomai

 

• Pakili nuotaika (paprastai neatitinkanti aplinkybių) su irzlumu ir agresyvumu

• Padidėjusi savivertė, didingumas, nederamas optimizmas, familiarumas

• Padidėjęs energingumas

• Sumažėjęs miego poreikis

• Mąstymo ir kalbos pagreitėjimas

• Bloga dėmesio koncentracija

• Polinkis į veiklą, susijusią su nuostoliais ar pavojais (neatsargus vairavimas, atsitiktiniai lytiniai santykiai, išlaidavimas)

• Reikšmingai sutrikęs darbinis, šeimos ir socialinis gyvenimas

 

Kiti simptomai, galintys pasireikšti su manija

• Disforija

• Dalis depresijos simptomų

• Įtarumas

• Kliedėjimai (didybės ar persekiojimo)

• Haliucinacijos

 

3 lentelė. Tyrimai, pirmą kartą pasireiškus manijai

Tyrimas

Tikslas

Toksikologinis tyrimas

Dėl priklausomybę sukeliančių medžiagų vartojimo

Skydliaukės tyrimai

Hipertirozė, hipotirozė

Neurovizualiniai tyrimai

Tikslinga skirti jei: buvusios galvos traumos anamnezė, yra židininių neurologinių simptomų, vyresnio amžiaus pacientas

Elektroencefalografija

Jei stebimi traukuliai, kognityvinių funkcijų sutrikimas, neurologiniai ir motoriniai simptomai, atipiniai manijos simptomai

Lumbalinė punkcija

Neaiškios kilmės delyras, įtariama infekcija, meninginiai simptomai

Infekcinių ligų tyrimai (pvz., Laimo ligos antikūnai, žmogaus imunodeficito virusas)

Jei anamnestiniai ir klinikinio tyrimo duomenys reikalauja tokių tyrimų

 

Nutraukti antidepresantų vartojimą

 

Manija ar tiesiog normos ribas peržengiantis nuotaikos pagerėjimas gydant antidepresantais yra pastebėtas gana seniai, dar 6-ojo praeito amžiaus dešimtmečio pradžioje, t. y. tada, kai buvo pradėta gydyti imipraminu. Nepaisant to, dar ir dabar nėra aišku, ar tokį nuotaikos pagerėjimą lemia pati liga, ar sukelia antidepresantai.

Prasidėjus manijai, antidepresantai tik stiprina ją. Nepaisant to, stebimieji tyrimai (EMBLEM, 2010) rodo, kad antidepresantų ir toliau skiriama apie 15 proc. pacientų, kuriems pasireiškia manijos simptomai. Tyrimai rodo, kad jie ne tik nepadeda, bet, atvirkščiai – sunkina būseną mišrių epizodų atveju ir niekaip neapsaugo nuo pomaniakinės depresijos. Tik antidepresantų nutraukimas gali palengvinti manijos ar mišraus epizodo simptomus. Antidepresantų, net ir esant aiškiems manijos simptomams (ypač trumpo skilimo pusperiodžio selektyviuoius serotonino reabsorbcijos inhibitorius), vartojimą reikėtų nutraukti palaipsniui mažinant jų dozes, kad nepasireikštų vaisto nutraukimo simptomų.

 

Vaistai manijai gydyti

 

Ūminės manijos gydymo standartu išlieka litis ir valproatai (vadinamieji nuotaikos stabilizatoriai). Valproatų skyrimas smarkiai ėmė populiarėti 1990-aisiais, aplenkdamas litį dėl greitesnio poveikio. Praktika rodo, kad manija sergantys pacientai plačiai gydomi klasikiniais (tipiniais, pirmosios kartos) vaistais nuo psichozės (VNP). Dabartiniu metu, siekdami greito poveikio, gydytojai dažnai skiria atipinių VNP, kurie, kaip yra žinoma, turi mažesnę nepageidaujamo poveikio riziką greitos neuroleptizacijos metu. Sunkios manijos būsenos pacientams, kurie sutinka vartoti vaistų, galima skirti litį, valproatus.

Klinikinėje praktikoje konkretus vaistas pasirenkamas atsižvelgiant į paciento simptomų sunkumą, elgsenos sutrikimus (4 lentelė). Ūminiam gydymui, kai pacientas yra itin sujaudintas arba agresyvus, pirmenybė teikiama klasikiniams (tipiniams) VNP. Nors kontroliuojamieji tyrimai parodė, kad atipiniai VNP veiksmingi gydant lengvos ir vidutinio sunkumo formos maniją, kol kas abejojama, ar jie tokie pat veiksmingi ir gydant sunkios formos maniją. Trūksta klinikinės patirties parenkant dozes, o jų didinimas gali sukelti QT intervalo pailgėjimą. Šiuo metu atipiniai VNP, atrodo, tinkamesni nesunkios formos manijai ir hipomanijai gydyti. Išimtis tik klozapinas, kuris pasirodė veiksmingas gydant atsparios formos maniją tiek su euforija, tiek su disforija. Priimant sprendimą, kokio nuotaiką stabilizuojančio medikamento arba kito vaisto skirti konkrečiu atveju, reikėtų atsižvelgti į šiuos veiksnius:

  • kokio pobūdžio afektiniai epizodai (manijos / hipomanijos ar depresijos) vyrauja;
  • ligos epizodų sunkumą ir jų skaičių;
  • susijusius psichopatologinius simptomus;
  • ar ankstesni sutrikimo epizodai buvo (nebuvo) susiję su antidepresantų vartojimu;
  • ilgalaikę preparato toleravimo prognozę;
  • paciento nuomonę.

Funkcinis sveikimas gydant maniją tęsiasi dar ilgai, sumažėjus ir net išnykus jos simptomams. Praėjus manijos epizodui, dažnai lieka subsindrominių simptomų. Kai kurie autoriai nurodo, kad manija trunka vidutiniškai 13 savaičių. Labai svarbu, kad tai suprastų ir pacientas, ir jo šeimos nariai. Žinodami, kad sveikimas yra laipsniškas, ilgai trunkantis procesas, jie labiau linkę bendradarbiauti. Kartu tai padeda pacientui koreguoti gyvenimo, mokymosi, darbo planus…

Plačiau skaitykite Internistas Nr.7, 2018

 

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė

Kauno miesto poliklinikos Dainavos poliklinikos Psichikos dienos stacionaras